Clasificación y criterios de diagnóstico
Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en la investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y los de la clasificación de la American Psychiatric Association (DSM).
Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10)
La CIE-10 clasifica la depresión mayor dentro los trastornos del humor o afectivos (F30- F39). La categoría F32 incluye el episodio depresivo y la F33 la de trastorno depresivo recurrente, y la primera se subdivide a su vez en:
– F32.0 Episodio depresivo leve
– F32.1 Episodio depresivo moderado
– F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
– F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
– F32.8 Otros episodios depresivos
– F32.9 Episodio depresivo, no especificado
El episodio depresivo debe tener una duración de al menos dos semanas y siempre deben estar presentes como mínimo dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión.
– ánimo depresivo
– pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar
– aumento de la fatigabilidad
Clasificación de la American Psychiatric Association, quinta edición (DSM-5)
En la más reciente revisión de el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se divide “trastornos del estado de ánimo” en “trastornos depresivos” y “trastornos bipolares”. En este no se introducen cambios relevantes para el episodio de depresión mayor, a excepción de las modificaciones y especificaciones para describir el estado clínico actual. La característica esencial continúa siendo un período de al menos 2 semanas consecutivas, en el que la persona manifiesta un mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos 1 tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades. El cuadro depresivo mayor puede dividirse en leve, moderado o grave, con códigos específicos para la remisión parcial, total o no especificada.
Epidemiología de la depresión
La depresión contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, ocupando el tercer lugar a nivel mundial, el octavo lugar en los países de ingresos altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos y medios, siendo en todos la principal causa de carga de enfermedad en mujeres .
Utilizando algunos parámetros y/o enfermedades analizadas por el DSM IV se pueden hacer las siguientes observaciones relacionadas con la depresión.
El riesgo de padecer una depresión mayor a lo largo de la vida, se sitúa entre el 3-12% según estudios, si bien si considerásemos todos los trastornos depresivos, esta cifra sería doble o triple. Es más frecuente en mujeres, generalmente aparece antes de los 45 años, y la prevalencia es mayor entre separados y divorciados, y entre familiares de primer grado de enfermos depresivos. Entre el 50 y el 85% de los enfermos recidivan. Aproximadamente un 20-30% de los depresivos no-distímicos se cronifican.
La distimia (trastorno afectivo de carácter crónico), presentó en el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) una incidencia global de alrededor del 3%. Según dicho estudio, un 42% de estos pacientes habían experimentado un episodio de depresión mayor a lo largo de su vida, por un 75% que presentó otros diagnósticos psiquiátricos adicionales. Es más frecuente entre descendientes de enfermos depresivos, sujetos con estrés psicológico crónico y nivel socioeconómico y/o educacional bajos.
El trastorno afectivo estacional (TAE) es aquel en que la fase depresiva aparece al acortarse los días, desde finales del otoño hasta el inicio de la primavera. La prevalencia es mayor en mujeres. Un gran porcentaje se convierten en bipolares, y aproximadamente la mitad sufren síndrome premenstrual (la CIE-10 lo engloba dentro del trastorno depresivo recurrente). Parece que la incidencia está en relación con el fotoperiodo. Existen además variaciones de carácter estacional en el estado de ánimo, peso, energía y actividad social en una gran parte de la población, pero que no alcanzan la intensidad ni la repercusión de la clínica depresiva.
En niños
La depresión acompañada de cambios en el comportamiento a nivel escolar, en el hogar o en la comunidad, está afectando hoy en día a 1 de cada 33 niños y 1 de cada 8 adolescentes. Esta enfermedad puede tener manifestaciones variables, desde sentimientos leves de tristeza hasta grados de depresión severa y suicidio.
Adolescentes
Alrededor del 15 al 20% de los adolescentes en Estados Unidos ha experimentado un episodio severo de depresión, que es similar a la proporción de adultos que sufren de depresión.
Las mujeres adolescentes presentan el doble de posibilidades de experimentar depresión que los niños. Entre los factores de riesgo se encuentran eventos de la vida generadores de estrés, en particular la pérdida de un padre por muerte o por divorcio, abuso infantil, atención inestable, falta de habilidades sociales, enfermedad crónica y antecedentes familiares de depresión.
En la mujer
El trastorno depresivo mayor es un trastorno frecuente, incapacitante que ocurre tanto en mujeres como en varones pero la tasa de incidencia en la mujer es casi el doble que en el hombre. Tiene una prevalencia estimada de 15%, que en las mujeres puede alcanzar el 25%.
Ancianos
La depresión mayor muestra una prevalecía menor del 3% en la comunidad, del 10-16% en unidades de agudos y del 15-25% en residencias. Las llamadas depresiones menores son aún más prevalentes: las presentan un 15-20% de los ancianos en la comunidad, el 40% en hospitales y un 30-50% en instituciones.
diagnóstico de depresión mayor es menos frecuente en la vejez que en otras edades de la vida. Este hecho puede deberse a una mayor dificultad para detectar síntomas depresivos en el anciano, y a cohortes que han sufrido menos factores estresantes.
Tipos de evaluación
La evaluación de la depresión debe realizarse con un enfoque amplio y no debería basarse únicamente en el recuento de síntomas. Debido a que existen diferentes factores que pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la depresión, algunas de las áreas a evaluar :
- Caracterización del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas, comorbilidad.
- Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales).
- Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.
- Respuesta previa al tratamiento.
- Riesgo de suicidio
En los trastornos depresivos se utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de estructuración como instrumentos de medida de la gravedad de la depresión y de su respuesta al tratamiento.
Dentro de la práctica clínica existen un creciente consenso para incorporar escalas sistemáticas para motorizar la respuesta al tratamiento y la evolución de la depresión.
Las escalas más utilizadas son:
- Beck Depression Inventory
- Hamilton Rating Scale for Depression
- Montgomery Asberg Depression Rating Scale
Beck Depression Inventory (BDI)
Esta escala evalúa de forma principal síntomas clínicos como la melancolía y los pensamientos intrusivos, tiene un alto porcentaje de síntomas cognitivos y no incluye síntomas motores y de ansiedad, su principal finalidad es para la conocer la gravedad de la depresión.
La versión original de 1961 consta de 21 ítems, publicándose posteriormente dos revisiones, la BDI-IA en 1979116 y la BDI-II en 1996.
La versión original se basa en los siguientes ítems: ánimo, pesimismo, sensación de fracaso, insatisfacción, culpa, irritabilidad, ideas suicidas, llanto, aislamiento social, indecisión, cambios en el aspecto físico, dificultad en el trabajo, insomnio, fatiga, perdida de apetito, perdida de peso, preocupación somática y perdida de la libido. En la versión II se reemplazan la valoración del aspecto físico, la perdida de peso, la preocupación somática y la dificultad para trabajar por agitación, dificultad de concentración, perdida de energía y sentimientos de inutilidad. En la mayoría de ensayos clínicos se emplea la primera versión. Cada ítem se valora de 0 a 3, siendo la puntuación total de 63 puntos. No existe un consenso sobre los puntos de corte, por lo que se emplean distintos puntos de corte e intervalos para definir los niveles de gravedad.
Hamilton Rating Scale for Depressión (HAM-D)
Es una escala heteroaplicativa también se diseñó para medir que tan grave es la depresión, esta escala ha sido una de la más utilizada en el ámbito clínico y en la práctica de investigación
La versión original está formada por 21 ítems y fue publicada en 196096. Existe una versión reducida de 17 ítems, otra versión de 24 y una de 6
ítems, constituida por los ítems de humor deprimido, sentimientos de culpa, trabajo y actividades, inhibición, ansiedad psíquica y síntomas somáticos de la versión 17.
Sumando las puntuaciones de cada ítem, la escala de Hamilton proporciona una puntuación global de la gravedad del cuadro depresivo (los puntos de corte y los descriptores de los distintos grados de depresión se muestran en la tabla 6). También se puede obtener la puntuación de tres factores o índices, sumando las de los ítems que los constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos índices
Montgomery Asberg depressión Rating Scale (MADRS)
Esta escala se aplicó en 1979 y es heteroaplicada, consta de 10 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas depresivos.
Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensión interna, disminución
de sueño, disminución de apetito, dificultades de concentración, laxitud, incapacidad para
sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas.
La puntuación en cada ítem
oscila entre 0 y 6 puntos y para asignar la puntuación, el clínico puede utilizar información
de fuentes distintas al paciente. El marco temporal de la evaluación se corresponde a la última semana o a
los tres últimos días y la validación de la versión en español fue realizada en 2002106.
Al igual que en el caso de la HRDS, la respuesta al tratamiento se define como una
disminución igual o mayor al 50% de la puntuación inicial, la respuesta parcial, entre el 25
y 49% y la no respuesta, como una reducción de menos del 25%. Se considera que se ha
alcanzado la remisión cuando la puntuación es ≤8-12102.
La puntuación global se obtiene de la suma de la puntuación asignada en cada uno de
los ítems, oscilando entre 0-60.
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